Fame Pain Piercing, Tamara Hölbl, Wienerstraße 15, 3100 St.Pölten, Tel: 06767444644, E-Mail: fame-pain@gmx.net

 

 

 

EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG PIERCEN

 

 

 

 

 

Vorname Familienname

 

 

 

Straße Hausnummer

 

 

 

Postleitzahl Wohnort

 

 

 

Geburtsdatum Ausweisnummer

 

 

 

Telefonnummer E-Mail Adresse

 

- nachfolgend Kunde genannt.

 

Körperstelle: _____________________________________________________Schmuck:_______________________

 

 

 

Das Body-Piercing darf nur vorgenommen werden, wenn kein Hinweis auf eine dem Piercen entgegenstehende Kontraindikation vorliegt. Daher ist die wahrheitsgemäße Beantwortung der nachfolgenden Fragen Voraussetzung für die Durchführung des Piercings.

 

 

 

Haben Sie die Pflegeempfehlung gelesen und verstanden? O JA O NEIN

 

Hämophilie (Bluterkrankheit) O JA O NEIN

 

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) O JA O NEIN

 

Hepatitis A,B,C, D, E, F / HIV, Aids O JA O NEIN

 

Diverse Hautkrankheiten (wenn ja, welche?)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _O JA O NEIN

 

Ekzeme O JA O NEIN

 

Allergien (wenn ja, welche?)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O JA O NEIN

 

Angeborene Immundefizienz-Erkrankungen_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O JA O NEIN

 

Andere Gründe für eine Immunsuppression_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O JA O NEIN

 

Nehmen Sie Kortison-Präparate ein? O JA O NEIN

 

Autoimmunerkrankungen_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _O JA O NEIN

 

Blutverdünnungstherapie O JA O NEIN

 

Geschlechtskrankheiten_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _O JA O NEIN

 

akuter fieberhafter Infekt O JA O NEIN

 

andere chronische oder akute Erkrankungen_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ O JA O NEIN

 

Liegt eine Schwangerschaft vor oder stillen Sie? O JA O NEIN

 

Wurden in den letzten 24 Stunden Alkohol oder Drogen eingenommen? O JA O NEIN

 

 

 

Bei Nichtbeachten der Pflegeempfehlung können Komplikationen an der gepiercten Körperstelle auftreten. Im Falle von Komplikationen nach dem erfolgten Piercingvorgang ist jedenfalls ein Arzt aufzusuchen.

 

 

 

* Ich wurde in Kenntnis gesetzt, dass jedes Piercing eine Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit und damit eine Körperverletzung darstellt, welcher ich hiermit ausdrücklich zustimme. Damit gehen auch bei sach- und fachgerechter Durchführung des Piercings und bei ordnungsgemäßer Nachsorge Risiken einher, die nicht vermeidbar sind.

 

* Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich ein Piercing infiziert, es herauswächst, sich um das Piercing herum Wucherungen bilden oder sonst negative Begleiterscheinungen damit verbunden sind. Auch wenn diese Komplikationen sehr selten vorkommen und diese Komplikationen durch Wahl des richtigen Schmucks, sterile Arbeitsumgebung und ordnungsgemäße Nachsorge minimiert werden können, so können sie dennoch nicht ausgeschlossen werden.

 

* Von einer selbstständigen Entfernung des Piercing-Schmuckstückes wird abgeraten, da dies zu Verletzungen und Entzündungen der betroffenen Körperstelle führen kann. Die Entfernung sollte ausschließlich durch einen gewerblich befugten Piercer erfolgen, da dieser über die notwendigen Instrumente verfügt. Eine Wiederanbringung des Schmuckstückes ist nach der Entfernung nicht mehr möglich. Sollte dies trotzdem versucht werden, so sind Verletzungen und Entzündungen an der betroffenen Körperstelle zu erwarten.

 

 

 

Alle hier gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutz und werden daher streng vertraulich behandelt.

 

 

 

Die Behandlung erfolgt auf eigenes Risiko!

 

 

 

* Ich bin damit einverstanden, dass an meinem Körper ein Body-Piercing angebracht wird.

 

* Ich bestätige, dass ich ausführlich über die richtige Nachbehandlung des Piercings aufgeklärt und mir eine schriftliche Pflegeempfehlung ausgehändigt wurde.

 

* Ich bestätige, die obenstehenden Informationen gelesen und verstanden zu haben.

 

* Meine Fragen wurden vollständig und mir verständlich beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit und Gelegenheit, meine Entscheidung zu überdenken.

 

* Ich befinde mich in Kenntnis, dass aufgrund §4 BGBl.11 Nr. 141/2003 (geändert durch das BGBl.11 Nr. 261/2008 – herausgegeben am 21.07.2008) die Verpflichtung besteht, sowohl gesundheitliche sowie personenbezogene Daten zu erheben und diese für einen Zeitraum von 10 Jahren zu speichern. Die Verarbeitung erfolgt automationsgestützt.

 

 

 

Im Notfall bitte das örtliche Krankenhaus kontaktieren! UK St. Pölten 02742 90040 / UK Krems 02732 90040 / LKH Melk 02752 900040

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Ort, Datum Unterschrift Kunde / Erziehungsberechtigter